*仅适用于医疗专业人员。
如何用抗凝药物治疗肺栓塞？这篇文章说清楚了！
肺栓塞(PTE)并不像脑梗、心梗那样经常出现在我们的生活中，但其实它是我国常见的心血管疾病，也是我们身边的隐形杀手。
对于肺栓塞和深静脉血栓形成的患者，无论是否进行溶栓治疗，在无禁忌症的情况下，应常规给予抗凝治疗。
抗凝治疗可有效防止血栓再形成和复发，同时可利用机体自身的纤溶机制溶解已形成的血栓[1]。
一个什么情况下需要选择抗凝剂？
根据《肺血栓栓塞症诊断、治疗和预防指南》[1]，一旦确诊急性PTE，应尽早开始抗凝治疗。
建议使用注射用抗凝剂如低分子量肝素(LMWH)、普通肝素(UFH)和磺达肝癸钠进行初始抗凝，或口服抗凝剂如负荷剂量的利伐沙班或阿哌沙班。
对于高危急性PTE患者(休克或低血压合并影像学右心室功能不全伴或不伴心脏生物标志物升高)，初始抗凝治疗选普通肝素，以便及时转溶栓治疗[2]。
常用胃肠外抗凝剂的差异[3]
1.肝素钠和低分子肝素钠的抗凝效果无明显差异。静脉注射肝素钠比低分子肝素钠更快发挥抗凝作用。因此，肝素钠应作为急性大面积肺栓塞患者希望尽快逆转病情的选药物，或作为初始负荷剂量。
2.肝素钠在肝脏中由肝素钠酶代谢，而低分子肝素由肾脏清除，因此在严重肾功能衰竭患者中肝素优于低分子肝素钠。
尤其是肌酐清除率低于30ml/min的患者，推荐使用肝素钠。
对于中度肾功能不全(肌酐清除率为30-50毫升/分钟)的患者，达帕林的剂量应减半。严重肾功能不全(肌酐清除率< < 30ml/min)的患者禁用磺达肝癸钠。
3.低分子肝素钠引起的血小板减少低于肝素钠，且存在一定的量效关系，即随着分子量的降低，低分子肝素钠对血小板的作用降低。
当分子量小于3000时，几乎不会引起血小板减少。没有证据表明磺达肝癸钠会诱发血小板减少症。
4.肝素钠半衰期短，抗凝易监测，鱼精蛋白能迅速逆转其作用。因此，肝素钠推荐用于需要再灌注治疗、有严重肾功能损害(肌酐清除率< < 30ml/min)、严重肥胖的患者。
三如何移植抗凝剂？
对于急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，建议在24小时内使用胃肠外抗凝药物与华法林重叠，并将国际标准化比值(INR)调整为2.0-3.0，达标后停止胃肠外抗凝。
急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期应给予负荷剂量；如果选择达比加群，应给予至少5天的胃肠外抗凝剂。
四抗凝药物治疗课程
首次发病并明确可以消除的危险因素(手术、骨折、怀孕等)的患者的治疗过程。)是3个月。
对于肿瘤合并肺栓塞和深静脉血栓患者，建议在前3-6个月应用低分子肝素钠。抗凝3个月后，如果出血风险不高，建议延长抗凝时间，甚至终身抗凝。
无明确危险因素的特发性肺栓塞和深静脉血栓形成患者应接受至少6-12个月或无限期的抗凝治疗。
对于患有2个或更多肺血栓栓塞症的患者，建议不定期治疗。不能消除危险因素者和肺心病者需延长，甚至终身抗凝治疗[2]。
五抗凝遇到血小板减少。
肝素诱导的血小板减少在抗凝治疗中相当常见。肝素钠与血小板的相互作用有两种:非特异性结合和特异性结合。
当肝素钠进入血液时，立即发生非特异性结合，导致血小板计数短暂和中度减少。肝素钠分子量越高，引起的非特异性结合越多。
特异性结合是非剂量依赖性的，可能参与抗原抗体反应机制，常导致特异性肝素钠诱导的血小板减少，多发生在治疗后7-11天。因此，应在使用肝素钠的第3-5天、第7-10天和第14天复查血小板计数。肝素钠治疗2周后很少出现血小板减少。
如果血小板迅速或持续下降超过50%，或血小板计数低于100×109/L，应停用肝素钠。一般停用肝素钠后10天内血小板开始逐渐恢复。
非肝素抗凝剂，如阿加曲班和比伐卢定，推荐用于血小板减少症和血栓形成的患者。病情稳定后(如血小板计数恢复到150×109/L以上)，可转为华法林或利伐沙班。
六常用的胃肠外抗凝剂
1.肝素(UFH):肝素钠主要通过抑制凝血酶IIa和凝血因子Xa起抗凝作用。肝素钠还与抗凝血酶ⅲ形成复合物，大大加强了后者对凝血酶的抑制作用[4]。
注意，肝素的剂量应根据活化部分凝血活酶时间(APTT)进行调整(详见表1)。一般调整剂量，使APTT在注射后6-8小时达到目标值50-75s，APTT维持水平应为正常对照值的1.5-2.0倍。
表1:UFH静脉输注期间的APTT监测和药物调整[1]
2.低分子量肝素(LWMH):主要与抗凝血酶ⅲ结合，抑制凝血因子Xa并起抗凝作用。LMWH必须根据体重给药，不同种类的LMWH有不同的剂量(详见表2)。低分子量肝素的用量不需要像肝素一样根据APTT调整，比肝素更方便。
表2:2的使用:LWMH和磺达肝癸钠
七常用口服抗凝剂
1.华法林:华法林的初始剂量为3.0-5.0毫克，
重庆分公司
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